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De l'INH à l'Inserm

De la santé publique à la recherche médicale

L’Inserm, de 1964 à nos jours L'institut national d'hygiène Organisation de l’Inserm Les prix Inserm Les directeurs d’unité de recherche 50 ans de l'Inserm

Les grandes avancées - VIH et sida tremblent mais résistent

L’Inserm a vu défiler l’histoire du sida depuis ses débuts, en 1981 lorsque les premiers cas sont déclarés et que l’alerte est donnée sur cette nouvelle épidémie. Si la trithérapie permet aujourd’hui de contrôler l’infection, la transmission ne faiblit guère et les malades restent infectés à vie. Les efforts se poursuivent donc, notamment à l’Inserm et l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites, pour tenter de guérir les patients et d’enrayer l’épidémie. Dominique Costagliola, directrice de recherche à l’Inserm, récompensée par un prix Recherche en 2013 pour ses travaux sur le VIH, revient sur cette épopée et la situation actuelle.

Virus du SIDA : Cellule massivement infectée par le VIH, montrant le bourgeonnement des particules virales sur toute la surface cellulaire (microscopie électronique à balayage). © Inserm, P. Roingeard

Virus du SIDA : Cellule massivement infectée par le VIH, montrant le bourgeonnement des particules virales sur toute la surface cellulaire (microscopie électronique à balayage)

1981 : des médecins américains sont intrigués par un jeune patient atteint du syndrome de kaposi, des tumeurs cutanées habituellement observées chez des sujets âgés. Un autre présente une pneumocystose atypique. L’observation d’au moins trois autres cas très particuliers dans les villes de Los Angeles, San Francisco et New York incitent les Centres de contrôle des maladies américains à alerter sur ces profils qui touchent préférentiellement des membres de la communauté homosexuelle. Cette lettre d’avertissement signe le point de départ de la grande aventure contre le sida, ou syndrome d’immunodéficience humaine acquise.

"Cette maladie n’a pas émergé brutalement en 1981. Elle sévit probablement à partir du début du XXe siècle depuis l’Afrique, berceau de la propagation du virus dérivé d’un virus de singe. Mais les défaillances des systèmes de santé et des infrastructures dans ces pays empêchent de la repérer", rappelle Dominique Costagliola. L’annonce des premiers cas dans des pays "riches" paraît donc brutale et résonne rapidement à l’international avec l’identification de nombreux autres cas chez les homosexuels et les hémophiles, y compris en France.

 

Une équipe Française

Cette propagation mobilise rapidement la communauté scientifique qui suspecte un virus compte tenu du mode de transmission par le sang et le sperme. Une poignée de Français réunis dans un laboratoire d’oncologie virale de l’Institut Pasteur-CNRS-Inserm, lui donnent rapidement raison : le rétrovirus de l’immunodéficience humaine est isolé dans les ganglions lymphatiques de patients et décrit en 1983. Une découverte qui vaudra à Luc Montagnier et Françoise Barré-Sinoussi le prix Nobel de médecine en 2008. "Ces résultats ont été très rapides. Difficile d’imaginer la quantité de travail fournie par ces chercheurs pour trouver les bonnes pistes, mettre au point les bonnes manipulations et finalement publier aussi précocement. Une prouesse qui pourrait s’expliquer par la volonté des Français de faire un ‘pied de nez’ au fameux Robert Gallo, découvreur du premier rétrovirus, également investi dans cette course folle aux Etats Unis", explique Dominique Costagliola.

Des avancées rapides

Vue générale du laboratoire de biochimie où sont étudiées les actions de la protéine de nucléocapside NCP7 du virus HIV-1. Virion. © Inserm, M. Depardieu

Vue générale du laboratoire de biochimie où sont étudiées les actions de la protéine de nucléocapside NCP7 du virus HIV-1. Virion

Cette découverte permet des avancées rapides avec la mise au point des premiers tests de diagnostic sérologique dès 1985, le premier médicament, l’AZT, un inhibiteur de l’enzyme clé du virus, la réverse transcriptase, déjà développée en cancérologie en 1987, puis d’autres médicaments plus spécifiques du VIH comme des anti-protéases à partir de 1995 qui réduisent drastiquement la quantité de virus chez les patients. A cette époque, les médecins tentent d’enrayer la transmission du virus de la mère à l’enfant qui fait des ravages, en particulier dans les pays du sud. Un essai mené en 1992 montre que la prise d’AZT dans les dernières semaines de grossesse réduit le risque de transmission de deux tiers. "Une des plus grosses victoires dans la lutte contre le VIH", selon Dominique Costagliola.

Mais les médecins se heurtent à un problème important. Les antirétroviraux exercent une pression sur le virus qui peut muter et devenir résistant au traitement. C’est le cas chez de nombreux patients qui passent alors en échec thérapeutique et développent des complications. Un tournant majeur survient donc avec l’arrivée des bithérapies puis des trithérapies qui consistent à associer plusieurs molécules différentes. Le virus est alors dépassé et "baisse les bras". Il persiste dans les cellules mais à l’état latent. L’utilisation systématique des trithérapies à partir de 1996 marque un tournant dans la prise en charge de l’infection. Le risque de survenue du sida chez les patients infectés par le VIH s’effondre, passant de 20 % sur un an à 2-3 % après cette date. En outre, la mise en œuvre précoce de ces traitements au cours de l’infection réduit la charge virale et donc le risque de transmission à un tiers, point essentiel pour tenter d’enrayer l’épidémie.

Les pays du sud accèdent aux traitements

Prix de l'innovation Inserm 2009 - Maquette d'un poste de santé dans les pays en développement. Siège de l'ANRS(Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales), Paris. © Inserm, P. Latron ©

Prix de l'innovation Inserm 2009 - Maquette d'un poste de santé dans les pays en développement. Siège de l'ANRS(Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales), Paris

Reste le problème épineux des pays du sud qui n’ont pas les moyens de s’offrir à vie ces médicaments dont le coût s’élève à près de 100 euros par mois. L’Afrique sub-saharienne concentre pourtant plus de 70 % des malades. L’injustice flagrante entre personnes riches et pauvres n’est plus supportable et oblige les autorités internationales à agir. "La conférence mondiale de Durban en Afrique du Sud en 2000 est décisive. C’est vraiment là que s’est joué l’avenir de ces populations", se rappelle Dominique Costagliola. Cette conférence, suivie de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA en 2001 permet de publier de nouvelles recommandations de prise en charge et garantit un accès facilité aux traitements pour au moins trois millions de personnes vivant dans les pays à ressources limitées d’ici 2005. "A l’époque, cela paraissait irréaliste. Aujourd’hui, ce sont 16 millions de personnes qui sont sous trithérapie dans les pays du sud !".

 

Un dépistage insuffisant

"Depuis ces années, les traitements n’ont cessé de s’améliorer grâce à des molécules plus spécifiques et mieux tolérées. Ainsi, un patient dépisté et traité précocement a la même espérance de vie qu’une personne non infecté par le VIH, enchaine Dominique Costagliola. Malheureusement, le dépistage est souvent tardif et survient quand une première maladie caractéristique du sida survient. Le système immunitaire est alors fortement déprimé et il est beaucoup plus difficile pour ces patients de remonter la pente, avec un risque de décès accru dans les quatre années qui suivent".

En France, des milliers de personnes continuent chaque année à être infectées et plus de 150 000 personnes vivaient avec le VIH en 2010. Plus de la moitié d’entre elles ont été dépistées à un stade avancé avec un faible taux de lymphocytes T CD4. En outre, l’incidence progresse dans certaines populations, notamment la communauté homosexuelle. "Les gens ont entendu tellement de choses formidables sur les trithérapies qu’ils ne savent pas forcément qu’ils ont une perte de chance de survie s’ils sont dépistés tardivement. Ils ont l’impression qu’il s’agit d’une maladie qui se soigne", selon la chercheuse. Pour elle, il faut absolument intensifier le dépistage à large échelle, le mode de transmission le plus fréquent étant aujourd’hui la voie hétérosexuelle. "C’est le seul moyen de traiter rapidement pour un bénéfice personnel et collectif grâce à une baisse du risque de transmission", estime la chercheuse.


Informations complémentaires


La fin de l’épidémie passera-t-elle par le dépistage intensifié et les soins ? Plusieurs pistes se dessinent pour guérir véritablement les patients : redynamiser leur système immunitaire pour un contrôle durable de l’infection sans traitement ou encore éradiquer les réservoirs de virus. C’est ce qu’il faut espérer car la piste d’un vaccin préventif reste hypothétique malgré les moyens financiers et humains. Plusieurs candidats-vaccins ont été testés mais sans efficacité à ce jour.

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