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De l'INH à l'Inserm

De la santé publique à la recherche médicale

L’Inserm, de 1964 à nos jours L'institut national d'hygiène Organisation de l’Inserm Les prix Inserm Les directeurs d’unité de recherche 50 ans de l'Inserm

Les grandes avancées - Les maladies cardiovasculaires attaquées sur tous les fronts

En 50 ans, la mortalité cardiovasculaire a reculé malgré l’augmentation de l’espérance de vie. Cette prouesse est liée à l’identification des facteurs de risque, à la mise au point de médicaments et de traitements chirurgicaux incroyables, mais aussi à une meilleure organisation des soins, permettant de répondre efficacement aux situations d’urgence. Alain Tedgui, auteur d’importants travaux sur l’athérosclérose, revient sur ces différentes avancées.

Fusion d'images multimodales pour l'optimisation de la thérapie de resynchronisation cardiaque. Equipe : Images et Modèles pour la Planification et l'Assistance Chirurgicale et Thérapeutique (IMPACT) campus de Beaulieu Rennes. © Inserm-LTSI-IMPACT/LTSI

Fusion d'images multimodales pour l'optimisation de la thérapie de resynchronisation cardiaque. Equipe : Images et Modèles pour la Planification et l'Assistance Chirurgicale et Thérapeutique (IMPACT) campus de Beaulieu Rennes.

"Remarquables", c’est le terme employé par Alain Tedgui* pour qualifier les progrès accomplis dans le domaine cardiovasculaire au cours de ces cinquante dernières années : Dans les années 50, la mortalité cardiovasculaire correspondait à la moitié de la totalité des décès dans les pays développés. Aujourd’hui elle n’en représente plus que 30 %, et ce malgré l’augmentation de l’espérance de vie. Cette évolution est liée à l’identification des facteurs de risque impliqués dans la survenue de ces maladies, mais également au développement de médicaments et à l’amélioration des modalités de prise en charge : urgence, unités de soins intensifs cardiologiques, angioplastie coronaire, chirurgie cardiaque... Les équipes françaises, en particulier à l’Inserm, ont été et continuent d’être largement impliquées dans ces progrès.

 

Qu’est-ce qu’une maladie cardiovasculaire ? Les maladies cardiovasculaires regroupent les troubles qui affectent l’activité cardiaque et la circulation sanguine : les cardiopathies coronariennes qui touchent les artères qui alimentent le cœur, les maladies cérébrovasculaires qui touchent les vaisseaux qui alimentent le cerveau, les artériopathies périphériques qui touchent ceux qui alimentent les bras et les jambes, mais également les cardiopathies qui affectent le muscle et les valves cardiaques. La maladie coronaire, le plus souvent due à un rétrécissement de l’artère par des plaques d’athérome, est la plus fréquente des maladies cardiovasculaires dans les pays développés.


"Les données épidémiologiques de la cohorte Framingham ont vraiment marqué un tournant en faveur de la prévention, entame Alain Tedgui. Démarrée en 1948, cette étude sur les facteurs de risques cardiovasculaire est la plus importante jamais réalisée. Elle fait toujours référence". A l’époque, face à l’importance de la mortalité cardiovasculaire aux Etats-Unis, l’Institut américain du cœur, des poumons et du sang (NHLBI) lance une vaste étude pour identifier les facteurs qui contribuent à l’apparition de ces maladies. Une vaste cohorte d’adultes sans antécédents cardiovasculaires, issus de la ville de Framingham dans le Massachussetts, est constituée. Les données collectées ont rapidement montré combien l’excès de cholestérol, l’hypertension artérielle ou encore la consommation de tabac exposent aux maladies cardiovasculaires et à un risque accru de mortalité. Dès lors, la prévention primaire devient un véritable cheval de bataille et les professionnels de santé se lancent dans une guerre contre ces facteurs de risque, en incitant leurs patients à changer certains comportements et en utilisant de nouveaux traitements.

A l’assaut de l’hyperlipidémie et de l’hypertension

Lipoprotéines de basse densité, LDL, en microscopie électronique à transmission. © Inserm/U321

Lipoprotéines de basse densité, LDL, en microscopie électronique à transmission.

A la même époque, le métabolisme des lipides est passé à la loupe. Des mécanismes majeurs sont décryptés, notamment celui impliquant les lipoprotéines LDL et leurs récepteurs. La première molécule de la famille des statines, des molécules qui agissent sur ce mécanisme, voit le jour en 1987. En permettant d’abaisser d’environ 30 % le taux de LDL cholestérol, quel que soit le niveau initial, les statines vont modifier en profondeur la prise en charge de l’hypercholestérolémie. Les études le montrent : ces médicaments réduisent la mortalité cardiovasculaire.

Observation en lumière polarisée de cristaux de rénine humaine. © Inserm/Mornon, Jean-Paul

Observation en lumière polarisée de cristaux de rénine humaine.

En parallèle, la prise en charge de l’hypertension a elle aussi progressé. Dans les années 70, Pierre Corvol, médecin et chercheur à l’Inserm, contribue à la description du système qui contrôle la pression artérielle depuis les reins : le système rénine-angiotensine. Une première protéine appelée angiotensine I est transformée en angiotensine II grâce à l’intervention d’une enzyme dite de conversion. Cette cascade contribue à augmenter la tension. La découverte aboutit à la mise au point de deux types de médicaments hypotenseurs très efficaces : l’inhibiteur de l’enzyme de conversion puis les antagonistes du récepteur de l'angiotensine II (ARA2) vers 1990. En complétant l’arsenal thérapeutique déjà composé par les bêtabloquants et les diurétiques, ces deux nouvelles classes de médicaments améliorent considérablement le contrôle de l’hypertension.

 

Les infarctus de moins en moins mortels

Au-delà de la prévention primaire, des progrès majeurs ont permis de réduire la morbi-mortalité associée aux infarctus. La thrombolyse en urgence (pour dissoudre le caillot qui obstrue une artère) et la reperfusion des artères bouchées par angioplastie (une technique chirurgicale) ont en effet bouleversé le pronostic des victimes. Ces succès ont été rendus possibles grâce à une meilleure organisation des soins, permettant l’intervention du Samu en temps record et une prise en charge dans des unités de soins spécialisées.

Après un infarctus, la pose de stent (dispositif glissé dans l’artère pour la maintenir dilatée) et l’instauration d’un traitement médicamenteux réduisent en outre considérablement les complications et le risque de récidive. Et ne l’oublions pas : la pose du premier stent sur une artère coronaire a été réalisée en 1986 à Toulouse, par Jacques Puel, médecin et chercheur à l’Inserm.

D’autres approches thérapeutiques telles que la thérapie cellulaire sont aujourd’hui testées pour réparer les lésions provoquées par ces accidents. A l’Inserm, Philippe Menasché utilise des cellules souches embryonnaires : il induit leur différenciation en cellules cardiaques pour améliorer la contraction du myocarde. Ces cellules secrètent le plus souvent des facteurs biologiques qui contribuent davantage à la régénération que les cellules différenciées elles-mêmes.

La mort subite mieux comprise

Les connaissances relatives à la mort subite de l’adulte ont également bénéficié de la recherche. Si la prévention et la prise en charge reste difficiles, l’épidémiologie et la connaissance des mécanismes progressent, notamment grâce aux travaux de Pierre Ducimetière et Xavier Jouven à l’Inserm.

La mort subite de l’adulte est due à un trouble du rythme ventriculaire (fibrillation ou tachycardie) dans 80 % des cas. Dans les années 90, des chercheurs ont découvert qu’il s’agissait d’un problème génétique dans 20 à 30 % des cas et des mutations ont été identifiées dans des gènes codants pour des protéines qui contrôlent l’activité électrique du cœur. Aujourd’hui, des défibrillateurs automatiques sont donc régulièrement implantés chez les malades à risque élevé de mort subite.

D’autres travaux réalisés à l’Inserm par Michel Haïssaguerre montrent par ailleurs que certains cas de fibrillation auriculaire sont liés à un problème de jonction entre les veines pulmonaires et l’oreillette cardiaque gauche, entrainant une surstimulation électrique. En cautérisant les fibres dans cette zone, Il est possible de corriger ce risque de fibrillation.

Les atouts de la chirurgie

Enfin, la chirurgie a fait d’énormes progrès : depuis les années 60, des pontages permettent de contourner des régions sténosées (rétrécissement artériel trop important) et une valve cardiaque peut être réparée, en particulier grâce aux travaux d’Alain Carpentier. A l’époque, on était loin d’imaginer que les premiers cœurs artificiels seraient implantés 50 ans plus tard dans les mêmes unités…


Note

*Directeur du Paris-Centre de recherche Cardiovasculaire (PARCC) au sein de l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) à Paris, unité 970 Inserm / Université Paris Descartes

Inauguration du centre de recherche de l'hôpital européen Georges Pompidou le 8 septembre 2009. Présentation du coeur artificiel, Carmat, mis au point par le professeur Alain Carpentier. © Inserm/Begouen, Etienne

Organe artificiel. Pacemaker, stimulateur cardiaque en place. © Inserm/Thomas, Daniel

Présentation d'une endoprothèse aortique devant un écran de modélisation. Plateforme informatique CIC-IT. Unité Mixte de recherche Inserm UMR 1099 CHU de Rennes Pontchaillou. © Inserm/Patrice Latron

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