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De l'INH à l'Inserm

De la santé publique à la recherche médicale

L’Inserm, de 1964 à nos jours L'institut national d'hygiène Organisation de l’Inserm Les prix Inserm Les directeurs d’unité de recherche 50 ans de l'Inserm

Les grandes avancées - Diabète : 50 ans de progrès mais une prévalence galopante

La prise en charge du diabète n’a cessé de s’améliorer au cours des 50 dernières années : dans la plupart des cas, les complications peuvent aujourd’hui être évitées grâce à un traitement et un mode de vie adaptés. Le Pr Christian Boitard, professeur d’immunologie clinique à l’Université Paris-Descartes et chef du service de diabétologie de l’hôpital Cochin à Paris, revient sur ces progrès et rappelle que le défi est désormais celui de la prévention. L’objectif : tenter d’enrayer l’épidémie mondiale.

Le diabète serait-il le mal du siècle ? Pas une étude ne dément la hausse massive de la prévalence de cette maladie dans les pays industrialisés, ni son explosion dans les pays en développement. Rien qu’en France, l’Institut de veille sanitaire (InVS) estime à 20 % la proportion d’hommes diabétiques dans la tranche 75-79 ans, et à 14 % celle des femmes du même âge. Et depuis 2000, ces taux augmentent chaque année de plus de 5 %.

Marquage en immunofluorescence pour GLUT2 (en vert) et l'insuline (en rouge) sur une coupe de pancréas de rat. GLUT2 est un des transporteurs du glucose : cet isoforme majeur des cellules des îlots de Langerhans du pancréas permet une synthèse et une sécrétion d'insuline adaptée à la glycémie. Les transporteurs du glucose de la famille GLUT sont des protéines présentes dans la membrane des cellules. Leur bon fonctionnement est essentiel à la régulation de la prise alimentaire, qui vise à adapter les besoins et les dépenses énergétiques de notre organisme. Le système nerveux et le système endocrinien jouent un rôle-clé dans ce processus. Image réalisée au Centre de Recherche des Cordeliers, Paris. © Inserm U872

Îlot de Langerhans pancréatique, sécréteur d'insuline.

Malgré ces indicateurs épidémiologiques dans le rouge, la recherche menée dans ce domaine au cours des 50 dernières années apporte de nombreux espoirs. Elle permet de traiter efficacement un grand nombre de patients, et de proposer des politiques de prévention adaptées aux populations à risque.

De nombreux laboratoires tentent en effet de comprendre et de freiner cette épidémie, en particulier à l’Inserm. "Les travaux fondamentaux menés depuis les années 60 ont notamment permis de découvrir l’origine auto-immune du diabète de type 1", rappelle Christian Boitard. Chez les patients concernés, des cellules du système immunitaire se mettent en effet à détruire les cellules du pancréas qui produisent l’insuline. L’origine de ce dysfonctionnement est encore mal identifiées, mais "la détection d’auto-anticorps circulants a permis la mise au point d’un des premiers tests diagnostiques, pour distinguer cette forme de diabète des autres. Ce diagnostic est très important pour le choix des traitements", rappelle le chercheur.

Les travaux conduits ces dernières décennies ont également permis de mieux comprendre les mécanismes du diabète de type 2 : les gènes impliqués, les voies métaboliques qui contrôlent l’action de l’insuline sur le foie et le muscle, la sécrétion de cette hormone, les perturbations en cause... "Les données disponibles montrent bien que l’apparition de la maladie s’explique par la conjonction de facteurs génétiques et un bouleversement de l’environnement. L’alimentation et la sédentarité, deux traits du monde moderne, jouent un rôle important", explique Christian Boitard. Par leur impact, direct et indirect, ces facteurs entrainent une réduction progressive de la production d’insuline et une baisse de sensibilité des cellules de l’organisme à cette hormone.

Les complications deviennent évitables

Microanévrysmes sur le versant artériel de la circulation capillaire (rétinite diabétique). © Inserm/Dhermy, Didier

Microanévrysmes sur le versant artériel de la circulation capillaire (rétinite diabétique).

D’autres travaux ont également permis de mieux connaîtreles risques entrainés par ce désordre métabolique, notamment les complications cardiovasculaires potentiellement mortelles : infarctus du myocarde, insuffisance rénale terminale, mais aussi amputations ou cécités. L'étude UKPDS (pour United Kingdom Prospective Diabetes Study), publiée en 1998, est certainement la plus importante à ce jour avec plus de 5 000 diabétiques de type 2 suivis pendant 20 ans.

En France en 2009, plus de 34 600 décès étaient liés au diabète, soit 6,3 % de l’ensemble des décès. Pourtant, les complications du diabète sont évitables grâce à un traitement bien suivi. Mais le diabète de type 2, qui représente 85 à 90 % des cas, est souvent silencieux pendant des années : l’InVS estime qu’en 2006, dans la tranche d'âge 18-74 ans, environ une personne diabétique sur cinq n’était pas diagnostiquée. "L’élévation de la concentration de sucre dans le sang est souvent méconnue pendant plusieurs années avant le diagnostic. Or elle a avec un effet extrêmement délétère pour les tissus et les vaisseaux", insiste Christian Boitard.

Parmi les traitements permettant de prévenir ces complications ou d’enrayer leur évolution, plusieurs molécules étaient déjà disponibles dès les années 60, en particulier deux classes d’antidiabétiques oraux : les sulfamides et la metformine. Ils sont toujours utilisés et leurs mécanismes d’action sont mieux compris. Par ailleurs, et l’arsenal thérapeutique s’est étoffé avec plusieurs autres médicaments. Les analogues du GLP1, par exemple, stimulent la production d’insuline par le pancréas sans risque d’hypoglycémie.

Révolution des insulines

Recherches sur l'administration orale de systèmes nanoparticulaires d'insuline. Les matériaux utilisés peuvent être des polymères synthétiques comme le poly(alkylcyanoacrylate). © Inserm/Damgé, Christiane

Recherches sur l'administration orale de systèmes nanoparticulaires d'insuline. Les matériaux utilisés peuvent être des polymères synthétiques comme le poly(alkylcyanoacrylate).

Si l’insuline a été découverte dans les années 20 (au Canada), c’est à partir des années 70 que le développement des formes thérapeutiques de l’hormone s’est accéléré. Premier progrès : les insulines dites "ultra-purifiées", issues de pancréas de bœuf ou de porc, beaucoup mieux tolérées par les patients. Dix ans plus tard, c’est de l’insuline humaine qui est proposée aux patients, permettant d’éviter les risques d’une possible toxicité liée à l’utilisation d’une hormone animale. L’insuline humaine est alors produite par génie génétique, en insérant un gène de l’insuline humaine dans des bactéries. Viendront ensuite, dans les années 90, les "analogues" de l’insuline, des insulines génétiquement modifiées. "Elles changent la vie des patients. Plus besoin d’attendre une demi-heure entre l’injection et le moment de manger. Tout peut se faire simultanément avec des insulines qui couvrent beaucoup mieux les repas. Des insulines "basales" présentent quant à elles une durée d’action de 24 heures, qui couvre les besoins de la journée en dehors des repas avec une résorption après l’injection sous la peau, beaucoup plus régulière que les insulines animales disponibles jusque-là", explique Christian Boitard. Et les progrès ne s’arrêtent pas là : des pompes à insuline permettent de délivrer des doses programmées d’hormone, proches de la production physiologique, et si besoin d’adapter ces doses en fonction de la glycémie. Pour des cas rares et extrêmement sévères, des greffes de pancréas ont même été réalisées avec succès.

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